＜日本航空医療学会誌＞
AIRMED2008に参加して
雑誌の刊行が同年12月末となったため、やや旧聞に属する話題も出てくる。
それだけでは面白くないので、多少の加筆をして、こに再録しておきたい。
チェコの首都プラハは中世の古い面影を残した町である。といって、単に古いだけではない。神聖ローマ帝国の皇帝カレル４世がここに首都を置いたことから、14世紀以来の華やかな宮廷文化の香りも残る。去る５月20～23日の４日間、この町で開催された国際航空医療学会AIRMED2008でも、２日目の晩餐会はプラハ城の昔ながらの黄金に輝くシャンデリアに照らされた大広間が会場であった。
もっとも筆者自身、そこへゆくまではチェコもプラハも全く未知の世界で、何も知らぬまま出かけて行った。わずか15分ではあるが、学会で何かしゃべるようにという役割を与えられたため、その準備に気を取られ、チェコの歴史や文化を調べるようなゆとりがなかったのである。それに、プラハに入ってからも、３日間で135題という講演、報告、発表を聴くのに追われ、町の景色はほとんど見てこなかった。
わずかにカレル橋を渡ったくらいだが、チェコやプラハがどんな国、どんな町であるか、帰国後あわてて調べたものである。その結果、ひとつだけ残念だったのは、帰りのプラハ空港にガラス製の美麗な花瓶、グラス、置物などがたくさん売っていたにもかかわらず、あれがボヘミアン・グラスだったのに気がつかず、何も買わずに戻ってきたこと。特に紅と碧と朱の色が溶け合ったワイングラスは、酒の味わいをさらに引き立てるのではなかったかと口惜しい思いがする。
プラハ城の金色に輝く大広間
AIRMEDの目的と開催経過
余談はさておき、この大会のプログラム委員長をつとめたドイツのエルウィン・シュトルペ先生は、会期冒頭の開会宣言で開催目的とこれまでの開催経過を語った。整理すると次のようになる。
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ささやかな貢献が大きな力へ さて本題だが、ここではAIRMED135題の中から、筆者の理解できた範囲で、欧米諸国の航空医療システムと費用負担の問題に関する講演をいくつかご紹介したい。具体的にはスイス、オーストリア、フランス、アメリカ、ドイツの皆さんが自国の実態と課題について語ったものである。
スイスからはREGAの会員制度にもとづくヘリコプター救急（参考１）の話があった。ご承知のように、この国では多くの国民が年間30スイス・フラン（約3,150円）ずつ寄贈して、ヘリコプター救急体制を支えている。2007年の実積では寄贈者、すなわちREGAのいう「パトロン」は205万人だったというから、全国民760万人の27％に上る。
その寄贈額は、大口の寄付金も合わせると年間7,690万フラン（約80億円）で、REGA収入の48.8％を占める。残りは保険金で、総収入は１億3,690万フラン（約143億円）。対する支出は１億1,720万フランだから、差引き1,970万フラン（約21億円）がNPO法人としての剰余金、企業でいえば利益になる。
REGAはご承知のとおり、スイス国内15ヵ所に救急ヘリコプターを配して、山岳地であるにもかかわらずほぼ全域で昼夜を分かたず15分以内に治療が開始できる態勢をととのえている。さらにビジネスジェットに救急装備をほどこしたアンビュランス・ジェット３機を擁し、REGAのパトロンが世界中どこで病気になっても直ちに迎えにゆく。そうした手厚い態勢にもかかわらず、利益を上げているのだ。
演者のアンドレアス・リューチ氏によれば、通常、世界各国でおこなわれている航空医療は、航空機の運航費を政府が負担するか、企業や団体のスポンサーがつくか、保険金で支払うか、あるいは患者が負担するといった、さまざまな方法でまかなわれている。しかしREGAの場合は、パトロンその他の寄付金が基盤である。そのため救急医療に責任を持つ州政府は予算支出が軽減され、保険会社も保険金の給付が少なくてすむ。これは政府や保険会社に対するREGAの貢献だというのが演者の主張である。
それを支えているのは、個々人のささやかなこころざしである。その集積が大きな力を発揮するわけで、スイス国民の強い連帯意識を示すものにほかならない。そのうえ、そこには政治的な色もついていない。こうした航空医療制度は、REGAのみならずスイス医療界の誇りであり、この制度によってREGAは、州境や国境にとらわれない自由な活動が可能なのである。
社会保険が基盤のオーストリア オーストリアのヘリコプター救急は通常16ヵ所でおこなわれている。さらに冬季はアルプスの雪山スポーツ――スキーヤーのけがや登山者の遭難にそなえて６機が追加配備される。（参考２）
オーストリアの国土面積は83,871ｋ㎡。日本の22％にすぎず、通常配備の16機は日本ならば72機に相当し、冬季の22機は99機に相当する。そこまで濃密な配備は山岳国だからであろうが、堅実な態勢といってよい。ほかにウィーン近郊には病院間搬送専門のヘリコプター１機が待機しており、現場救急と異なって一定区間を飛べばよいので夜間も飛行する。
これら通常17ヵ所の出動回数は2006年が16,414件、2007年が15,111件であった。１ヵ所平均900件前後になる。
運航を担当するのは主としてクリストフォラス救急航空部で、その背後にあるのはオーストリア自動車クラブ（OEAMTC）である。ドイツの自動車クラブADACと同じような組織形態といえよう。ヘリコプターの運航費も同じように社会保険と民間医療保険でまかなわれている。
ヘリコプター運航者からの請求書は電子文書として社会保険事務所へ送られ、病院にも写しが届けられる。ただし自動車事故と山岳事故については民間保険会社、もしくは患者個人へ送られる。
これらの請求書に含まれる費用は、ヘリコプターの機材費やパイロットなどの人件費を含む運航費だけで、医師、パラメディックその他の救急救助隊員については州政府が人件費を負担している。また待機のためのヘリポートや地上施設も州政府が提供する。
金額は表１のとおり。交通事故だけは他の疾患にくらべてほぼ２倍の料金を取っている。また現場救急は１件いくらという計算だが、病院間搬送は飛行時間に応じて分単位で料金が増える。長距離を飛ぶことが多いためであろう。
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社会保険 |
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現場救急 |
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（約161,200円） |
（約309,700円） |
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病院間搬送 |
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（約3,900円） |
（約7,100円） |
なお冬季の繁忙期にはドイツADACの救急機を借りる。借用料は、ほぼ全ミッションについて飛行１分あたり37ユーロ（約6,300円）という話であった。
社会保険からの支払い条件は、医学的に見て「必要かつ正当」（necessary and justified）な出動のみが対象となる。また救急患者が死亡したあとで搬送しても支払われない。それはいいとしても、演壇に立ったアレクサンダー・ウォルフ氏は運航者という立場から、航空従事者の訓練費や特殊な被服費も支払いの対象とならず、地上施設に対する金額も決して充分ではないと主張した。今のところ、これらの費用は山岳救助費や寄付によって補い、最終的には後ろ盾の自動車クラブが補填しているという。
トリコロールにちなむ国家事業 フランス・ヘリコプター連合の役員、アンタール・ダウク氏の話（参考３）はインドシナ戦争から始まった。のちのベトナム戦争の前哨戦ともいうべき戦いがおこなわれたのは第２次大戦後まもなくの頃で、1954年ディエンビエンフーでフランス軍が大敗して終結する。この間、ごく初期の発達段階にあったヘリコプターは、それでも129回の飛行で165人のフランス軍負傷兵を戦場から助け出したという。
これがフランスのヘリコプター救急のきっかけとなった。アメリカがベトナム戦争をきっかけとしてヘリコプター救急に乗り出したよりも10年ほど早いと、演者は言いたかったのかもしれない。
今フランスのヘリコプター救急は「多くの善意と高い勇気」によって支えられているが、もうひとつ最大の支えは国である。というのは救急飛行のすべてが国家予算によってまかなわれているからだ。すなわち軍警察とSAMUと消防である。これらの国家機関に所属するヘリコプターを、フランスでは青ヘリ、白ヘリ、赤ヘリと呼んでいる。いうまでもなく国旗のトリコロール（三色旗）にちなむものである。
このうちSAMUの白ヘリについて、演者からは表２のとおり、通年で31機だが、夏季は５機増えるという説明があった。この機数は拠点数と考えてもいいであろう。病院を拠点として、いざというときは医師が乗って出動する救急専用機である。なお、この表の中でSAMUの機種ごとの機数が明確でないのは、民間運航会社のヘリコプターをチャーターしているため、軍や消防機とは異なり、ときどき変わるからであろう。
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機種と機数 |
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軍警察 |
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"EC145×８、アルーエトⅢ×４、エキュレイユ×32" |
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SAMU |
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"EC135、A109、ドーファン、エキュレイユ" |
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消防隊 |
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"EC145×30、アルーエトⅢ×６，エキュレイユ×４" |
SAMUの専用機に対して、軍警察や消防のヘリコプターは補助的に使われているらしい。その全てを合わせた出動件数は、2006年実績で総数およそ13,000件というのが演者の推定である。そのうち８割以上がSAMUの出動と思われる。
かくてフランスの航空医療体制は健全な状態にあり、「ストレッチャーで搬送してもらう必要はない」というのが、ジョークを含めた演者の結論であった。が、果たしてそうだろうか。何年か前にSAMUの救急医から聞いた異論を想い出すのは、フランスのヘリコプター救急が国営であるだけに、不充分のままで止まってしまったという不満である。
増えすぎた矛盾と悩み しかし余り増えすぎるのも良くない。2002年に400機程度だったアメリカの救急ヘリコプターは、昨年秋までの５年間で800機に急増した。その結果、競争が激化し、事故が増え、飛行料金の回収もむずかしくなった。また、救急ヘリコプターが増えたといっても、都市部に集まる傾向があり、田舎の方は依然として手薄なままに取り残されている。さまざまな矛盾が生じているのだ。その増えすぎた悩みをかかえて、アメリカのケビン・ハットン医師は今後どうすべきかについて語った。（参考４）
現状の一例として、先生は都市部と農村部の救急体制の違いを挙げた。たとえば救急対応時間が都市部では６分だが、田舎では２倍半の17分もかっている。また治療着手までの時間が都市では17分、田舎では54分である。というのは、田舎は救急搬送手段が少なく、救急施設や専門医師も少ない。それに対して都市内では今や飽和状態に達し、なおかつ増えつづけている。こうしたことから、生死にかかわる大けがをした場合、農村部の死亡率は都市部の３倍にもなる。
そこで将来を考えると、ヘリコプターの運航費は今後ますます上がるであろう。というのは燃料高騰に加えて、今のように事故が多いことから航空法上の規制がきびしくなり、運航の質の向上が求められるためである。
それに応じるためには、ヘリコプター救急の「標準化」が必要であり、データの「共有化」も必要になる。さらに無駄な競争を避け、稼働率を高め、経済合理性を基本として事業を進めると共に、都市部の飽和状態を緩和する必要がある。
これまでは救急事業とはいいながら、ビジネス・マインドをもって利益を追求しながら事業を展開してきた。無論アメリカの自由主義経済のもとで、これを否定することはできないが、近年ヘリコプター救急の急増は主として新しい企業参入によるものである。新規参入者はどうしても市場の一角に橋頭堡を確保しようとして都市の需要の多いところに拠点を設け、値段を下げるなどの競争を挑み、安全を損なうような無理な飛行をする。
結果として現今の矛盾が生じたわけだが、この矛盾を解きほぐすには既存の大企業が単に合併や吸収によって規模の拡大をはかるばかりでなく、内部の経営体質を強化し、外部に向かっては事業者どうしが協調する必要もある。
さらに利益の出そうもない農村部の救急は公的機関によっておこなうことを考えるべきである。
また会員制のような救急事業をつくって資金的な基盤を固め、利益追求だけに走るようなことをなくす必要もあろう。
契約期間の影響 次はドイツADAC航空救助事業部の最高責任者、スザンヌ・マツケアール女史の「品質と安全に対する競争の影響」と題する講演（参考５）である。救急医療が政府の責任であることはいうまでもないが、ドイツの場合は州政府が実務上の責任をもつ。その中でヘリコプター救急に関しては、入札によって運航者が決まる。
そこで問題になるのが入札価額と品質および安全の関係である。入札制度を取ることによって、応札者は入札仕様を守り、最小限の品質基準を見定めた上で、できるだけ安い価額で札を入れる。だが入札には負の側面もある。入札結果が出るまでに時間と手間がかかり、たいていの場合は最も低い価額が落札者となるので、品質も最低となりやすい。そして目先の金額にとらわれる余り、長期的な観点――たとえば乗員の養成や訓練といった要素を見落とす結果となる。
とりわけマツケアールさんの重視するのは長期的な観点で、契約期間が長いか短いかによって、たとえばヘリコプターの機材費、訓練費、そして飛行時間に比例する整備費や燃料費などの変動費、さらに待機場所の施設費などが変わってくるし、運航会社や従業員の勤労意欲（モチベーション）も変化する。
一例としてヘリコプターの減価償却費を考えると、たとえば400万ユーロ（約6.8億円）の救急専用機を買い入れて２年契約を結び、契約期間中に償却してしまうという極端なことを考えるならば、契約金額の中に年間200万ユーロの償却費を入れなくてはならない。しかし５年契約ならば80万ユーロですむであろう。10年契約ならば40万ユーロでよい。実際は、そこまで極端に契約期間の長短に償却費を反映させることは少ないが、それゆえに短期契約の場合は企業としての不安感を免れず、したがって品質や安全に影響が出ないとは限らない。
さらに長期契約だからといって、たとえば５年間にわたって金額や条件を固定してしまうのも問題である。現に生じているように、石油価格が高騰して燃料費が大きく上昇した場合、５年前に契約した金額を全く変えないというわけにはゆかない。長期契約にも多少の柔軟性が必要である。
品質と安全の確保のために マツケアールさんの話が続く。契約期間中に機材が故障したり整備の必要性が生じて、代替機を出さねばないようなとき、その代替機が確保されているかどうか、代替機到着までにどのくらいの時間がかかるかが問題となる。また医療クルーや医療機器を運航者の方で準備しなければならないような場合、技能水準や予備品の有無などが問題になる。
従業員の技能水準を高め、安全性を確保するには、不断の訓練を欠かすことができない。ADACではパイロットの訓練のために年間100万ユーロ（約1.7億円）を支出している。さらに2009年にはEC135とEC145ヘリコプターの操縦訓練用シミュレーターを買い入れることにした。同時に医療スタッフのための医療機器シミュレーターも購入する計画である。これらはADACばかりでなく、広く航空医療関係者に利用してもらいたいと考えている。
短期契約では待機のための地上施設を充足することもできない。格納庫がないところで、ヘリコプターを野ざらしのまま置いておけば、それだけで不具合が生じかねない。クルーも安楽な待機ができなければ、疲労がかさむであろう。
以上のようなことから、救急ヘリコプターの入札には次のような要件を考えるべきであろう。契約期間を長くして柔軟な条件を含めること。入札金額の合否は少なくとも２年以上の利用を考えたうえで判定すること。極端に安い金額や高い金額は不合格とすること。提供すべき業務の品質はあらかじめ明確に規定すること。運航業務の品質を判定評価の中で重視すること。
ヘリコプター救急は安定した持続性こそが重要である。短期契約は決して望ましくない。それはコストの上昇をもたらすばかりでなく、品質を切り下げ、乗員と患者の安全を損なう。航空医療は技術面ばかりではない。すぐれて情緒的、精神的な仕事でもある。短期契約のためにパイロットが先ゆき不安を抱くようになれば、単に勤労意欲が落ちるばかりでなく、ヘリコプターも墜ちるかもしれない。
高い品質が保持できるならば、運航者と医療機関や救急機関との間に相互信頼が生まれ、飛行と患者の安全も確保されるであろう。
ドクターヘリへの期待と希望 余談になるが、マツケアールさんはドイツ・エアレスキューの業界にあって「鉄の女」と呼ばれる。２年ほど前に山野豊氏（HEM-Net理事）とADACを訪ねた折も、われわれをベンツに乗せてアウトバーンを時速240キロで飛ばしながら、大声でしゃべり続けた。といって、しゃべる相手はマイクとイヤホーンのついた携帯電話である。ほとんどは社内の誰かれに指示を発しているらしく、仕事を続けながらのドライブであった。
ところで、今回のAIRMED2008では、筆者も登壇の機会を与えられた。演題は欧州航空医療連合EHACの名誉会長、ゲルハルト・クグラーさんからヒントを貰い、"HEMS in Japan ― Weak Today and Strong Future" とした。いずれ日本のドクターヘリも欧米の先進事例に互してゆくことになろうという見通しを述べたもので、結論は下図に示す通りである。
日本は現在ドクターヘリの開始から７年を経て、わずか14ヵ所で飛んでいるだけである。しかし2007年の「ドクターヘリ特別法」の成立によって、15ヵ所以上の自治体が導入計画を考えはじめた。したがって向こう３年くらいのうちにはそれが実行に移され、既存の拠点と合わせて30ヵ所ほどになるであろう。すなわち10年目で30ヵ所になれば、30年前のドイツがヘリコプター救急開始から12年間で31ヵ所になった普及ペースに追いつくことになる。
追いついた後はドイツ同様に、50ヵ所、70ヵ所、80ヵ所と増えてゆくのではないか。是非ともそうなって貰いたいという期待と希望を、再度ここでも表明しておきたい。
【参考資料（いずれも2008年５月22日、AIRMED2008での講演）】
(1) Andreas Luthi, REGA: Menbership based Financing in Switzland
(2)Alexander Wolff, Health Insuranse based Financing in Austria
(3)Antar Daouk, Public Financing of MEDEVAC in France
(4)Kevin Hutton,MD, Making and Keeping HEMS Affordable
(5)Susanne Matzke-Ahl, Impact of Competition on Quality and Safety
ヴルタヴァ（モルダウ）河とプラハ城（西川 渉、「日本航空医療学会雑誌」2008年12月31日刊所載、2009.2.19）
【関連頁】
HEMS in Japan（2008.7.21）
